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Nom de l'enfant * :

Prénom de l'enfant * :

Date de naissance * :

Email de l'enfant :

Carte d'identité * :

Nom / Prénom du parent 1 :

Nom / Prénom du parent 2 :

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« J’atteste que mon enfant est apte à nager 25m et à s’immerger » arrêté du 04/05/1995 *

« J’autorise la LARAVB à utiliser l’image de mon enfant pour l’événement suivant » *

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Email de l'expediteur : (resp. de ce mail)

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